病历书写点评会议

　　华声在线娄底讯(通讯员 朱宏群 赵维力)病历是正确诊断疾病和确定治疗方案的重要依据，是医疗管理信息的客观凭证、是临床科研教育的重要资料、是病人的健康档案和预防保健原始资料，也是处理医疗纠纷、鉴定伤残等级的重要法律依据，且病历质量能反映医院的医疗水平。娄底市第二人民医院积极推动“两学一做”学习教育暨责任心教育常态化制度化工作，在真“学”实“做”上深化拓展，医院特别重视病历质量，但该院以往抓病历质量主要是内部抽查、点评和考核，效果不甚理想。今年该院打破常规，推陈出新，决定引进第三方病历质量评价机制，试图通过院外专家点评病历质量的方式督促临床医务人员掌握过硬的病历书写基本功，这种不怕“家丑外扬”，不惧“脸红出汗”，动真格“奖优罚劣”的综合分析考评奖惩制度，一推出就收到立竿见影的效果。

　　今年二季度以来，娄底市第二人民医院由党委书记罗建国牵头，医务科精心组织，实施了一次“病历书写比赛”活动。院内专家们对临床医生递交的参赛病历筛选、初评后，发现问题和缺陷多多，暴露出医务人员书写病历过程中存在一些普遍性、习惯性问题和缺陷。如何帮助医务人员提高认识、转变态度、纠正病历书写过程中的顽症?该院决定引入第三方评价机制，打破本院医务人员固有思维，帮助纠错。于是该院邀请娄底市第一人民医院医务科长龚福祥、质控科长邱建才、市妇幼保健院质控科长王松长等3位医疗质控专家点评该院病历。7月11日，该院召开“病历书写比赛专家点评大会”，该院科主任、护士长和临床医生参会，副院长陈学文主持会议。专家们对该院12份病历认真审阅分析后，指出医院管理上求真务实、医疗质量上安全可靠、医疗核心制度狠抓落实、医术上精益求精和电子病历管理科学，尤其在普外、泌尿和妇产科等微创技术方面、骨科关节置换、介入造影治疗、血液净化、医学检验、医学影像诊断方面得到持续改进，大部分医疗行为规范、医嘱规范、合理检查、合理用药，重视抗生素和药占比控制。同时，他们对病历中表现出来的问题缺陷毫不留情地指出来，认为部分病历存在书写描述不规范、主诉和既往病史描述欠规范、诊断治疗逻辑性不强、鉴别诊断不全面、三级查房不规范、检查结果分析有问题、医患沟通欠周全、术前签字不规范、病历分型欠科学和护理记录签名不规范等问题，为科学诊断治疗、医疗安全质量和医务人员自我保埋下隐患。3位专家对该院病历详细的分析判断一针见血，商榷、交流式的点评客观、公正、科学，专家点评赢得该院干部职工阵阵掌声。罗建国书记代表该院干部职工对专家们精彩的点评表示衷心感谢，要求医院相关部门将专家点评意见及指导建议整理成资料后发至每个科室认真学习整改到位，并就进一步提高病历重要性认识、怎样写好病历、规范化管理促进医疗质量上台阶提出了具体意见。